Ansökan om medlemskap
Årsavgiften är 300 kr

Efternamn
Förnamn

Personnummer
Epost

 ---------------------------
Arbetsplats
Sjukhus/Företag

Klinik/Avdelning

Adress

Postnummer

Postadress

Land

 ---------------------------
Adress dit Gastrokuriren skall skickas
om annan än arbetsplatsen
Adress 1

Adress 2

Adress 3

Postnummer

Postadress

Land

 ---------------------------

 Jag är medlem i Svenska Läkarförbundet

Jag är medlem i Svenska Läkarsällskapet

Jag är ännu ej specialist i gastroenterologi och
önskar reducerad medlemsavgift (100 kr) via SYG
Jag beräknas bli klar med min specialistexamen år...

Övrigt: